Антибиотикотерапия ковида достигла, пожалуй, своего неадекватного максимума. Уже на амбулаторном этапе назначают по два, а порой и по три антибиотика.  Назначают антибиотики запаса, которые являются «спасательным кругом» для пациентов с полирезистентной  бактериальной инфекцией, если проще,  когда бактерия не чувствительна практически ко всем антибиотикам. В таких ситуациях из «заначки» достают антибиотики запаса (намеренно не указываю наименований, специалисты и так их знают).  И что мы видим сейчас? Цефалоспорины и Фторхинолоны IV поколения назначают еще на догоспитальном этапе. О том, что происходит во многих стационарах,  вообще молчу.  Это просто  «антибиотико-бешенство» с использованием  антиибиотиков запаса из ряда  Оксазолидинонов, трицеклических гликопептидов и всеми любимых, «заюзаных до дыр», Карбопенемов.  

И у меня резонный вопрос. Что мы лечим антибиотиками?  Какое клиническое улучшение мы хотим получить у пациентов с ВИРУСНОЙ инфекцией, назначая  антибиотики эмпирически.

Я понимаю истоки проблемы. Со студенческой скамьи нас учили показаниям для назначения антибиотикотерапии при ОРВИ, вирусных пневмониях. Температура выше 38 и не сбивается на протяжении двух и больше дней – назначай антибиотики широкого спектра. Но ковид эту догму окончательно разрушил. Пациенты могут температурить неделю и больше, без каких либо признаков бактериальной инфекции, и обычно стабилизировать состояние пациента удается  за счет системного использования жаропонижающих, нпвс и  банальными антикоагулянтами, глюкокортикостероидами, но не антибиотиками.

Давление пациентов. Люди слышат слово «пневмония» - и в голове начинается логическая цепочка: если пневмония, то обязательно нужен антибиотик, а лучше - два.  Если семейный врач назначит парацетамол и предложит пить, для успокоения души, витаминки – врача сочтут профаном и пойдут искать того, кто  напишет назначения длиною в свиток. Специалисты первичного звена, стационара боятся опоздать, пропустить бак-инфекцию. И я боюсь, потому что возможности лаборатории ограничены, и постоянно мониторить определенные показатели крови, делать бак посевы не представляется возможным, а некоторые показатели и вовсе только в частной лаборатории сделать можно. Поэтому мне понятна эта обеспокоенность и желание перестраховаться.

Но мания антибиотиков имеет те же корни, что и желание бежать делать КТ легких при первых же сопельках.

Из собственной практики (не претендую на экспертность мнения), я не вижу особого влияния антибиотикотерапии на состояние пациентов в 80-90% случаев. Это больше для успокоения себя и родственников. В 10-20% там, где нужна респираторная поддержка, проводится искусственная вентиляция легких – да, зачастую необходима антибиотикотерапия, так как присоединяется бак-инфекция.

Вот, например, обзор из Великобритании  «Бактериальная и грибковая коинфекция среди госпитализированных пациентов с COVID-19: ретроспективное когортное исследование в учреждениях вторичной медицинской помощи Великобритании». «Всего было включено 836 пациентов с подтвержденным SARS-CoV-2; У 27 (3,2%) из 836 были выявлены ранние подтвержденные бактериальные изоляты (0-5 дней после поступления), увеличившись до 51 (6,1%) из 836 за время поступления».

«Выводы: мы обнаружили низкую частоту бактериальной инфекции при раннем обращении в больницу с COVID-19 и отсутствие признаков сопутствующей грибковой инфекции, по крайней мере, на ранней стадии COVID-19». То есть большинству на ранних этапах заболевания антибиотики не нужны вовсе.

А вот статья Китайских исследователей, которые приводят данные по пациентам с тяжелым течением ковида, которым проводилась не инвазивная/инвазивная ИВЛ. Да, тут мы видим увеличение частоты необходимости назначения антибиотиков. То есть фактически, антибиотики если и нужны, то пациентам в тяжелом состоянии, которым проводится вспомогательная респираторная поддержка. Но это все реаниматологи знали и до ковида. ИВЛ увеличивает риск присоединения вторичной бак-инфекции, тут ничего нового.

Конечно же, каждый случай надо рассматривать в  отдельности.  И я никоим образом не выступаю против антибиотикотерапии там, где она действительно нужна.Но антибиотики нужны не всем, особенно на догоспитальном этапе. Помните, что арсенал антибиотиков у нас ограниченный, и если мы сейчас будем их назначать всем подряд, то уже к лету потеряем большинство ранее эффективных препаратов. Мы вновь окажемся в доантибиотической эре, когда пациенты будут поступать с полирезистентными бак-агентами, и у нас не будет антибиотиков запаса. Плюс антибиотики сами имеют ряд побочных эффектов, с которыми впоследствии тоже придется бороться.

Еще раз:

- антибиотики вирус не лечат;

- матовое стекло – это признак вирусной пневмонии. Вирусная пневмония антибиотиками не лечится.

- антибиотикопрофилактика (давай назначим, чтобы бактерия не присоединилась) неэффективна, более того опасна. Назначая всем подряд антибиотики, мы рискуем вырастить полирезистентную инфекцию у пациента, которую потом доблестно будем пытаться лечить.

Поэтому, уважаемые пациенты, доверяйте своим семейным врачам. Если они говорят, что необходим парацетамол и обильное питье, то чаще всего этого действительно  достаточно. Не давите и не требуйте назначить антибиотик. Всему свое время. Присоединится бак-инфекция, получите антибиотик. Хотите витаминок? Пожалуйста, хуже не будет, лучше, возможно, тоже. И ни в коем случае не назначайте сами себе антибиотики – это очень часто превращается в катастрофу для вас же.

Уважаемые коллеги, будьте благоразумны и не поддавайтесь всеобщей панике. Мы не можем себе позволить такую роскошь, как назначать всем антибиотики при малейших очагах матового стекла.  Переживаете пропустить бак-инфекцию? Мониторьте лейкоформулу (вспоминаем о признаках бак-инфекции), по возможности прокальцитонин. Если у пациента высокий С-реактивный белок, а прокальцитонин в норме или повышен незначительно, то может не антибиотики нужны? А лучше мониторьте  Д-димер, коагулограмму, фибриноген - вот, где собака зарыта, и вот, в чем один из основных элементов патогенеза ковида, – гиперкоагуляция и тромбообразование. Антикоагулянты вам в помощь, но тоже с умом, прошу.

Словом, будьте благоразумны, думайте, читайте международные рекомендации, смотрите конференции – сейчас этого добра полно. И, главное, без паники.

Наслаждайтесь осенью и не болейте!
А главное, не занимайтесь самолечением!

Черненко Иван, врач анестезиолог и интенсивный терапевт

Больше статей - читайте на Главной.

• < Назад
• Вперёд >

Comments

• No comments found

Add comment

Leave your comments

• Name (Required):
• Email:

0 / 500 Character restriction

Your text should be in between 10-500 characters

Detect Location

Type the text presented in the image below. Not clear? Reload Captcha

Submit Comment Subscribe Agree to terms and condition.